Jak si poradí NSAID, led a laser?
Mark Callanen, PT, DPT, OCS
Zánět je téma, o kterém se v klinickém prostředí často diskutuje. Lokální zánět je důležitou součástí procesu hojení a je nezbytný pro správnou regeneraci po poraněních měkkých tkání. Pacienti často hledají úlevu od bolesti a způsob, jak své zranění co nejlépe zvládnout. Míra, do jaké lékař rozumí zánětlivému procesu a tomu, jak různé protizánětlivé modality ovlivňují hojení, může zásadně ovlivnit dobu a průběh regenerace poškozené svalové tkáně.
Akutní zánět
Stále více důkazů ukazuje, že potlačení akutního zánětu zhoršuje růst a regeneraci svalů u zvířat i lidí. Přesto jsou nesteroidní antiflogistika (NSAID) často doporučována jako řešení akutních zánětů, protože dokážou zmírnit bolest a zánět působením na enzym cyklooxygenázu-2 (COX-2). Ukazuje se však, že NSAID mohou mít při otocích negativní vliv na obnovu tkáně – snižují proliferaci, diferenciaci a fúzi satelitních buněk ve svalech, což může vést k narušení opravy a růstu kosterního svalstva a k větší fibróze.
Není tedy překvapením, že novější studie ukazují, že mnoho terapeutů má neúplné znalosti o účincích NSAID nebo nezná aktuální poznatky. To je závažný problém v léčbě poranění pohybového aparátu, protože fyzioterapeuti zde hrají významnou roli.
Lékaři by měli chápat, že enzymy COX-2 se podílejí jak na prozánětlivých, tak protizánětlivých procesech v různých fázích zánětu. Blokování COX-2 sice může snížit prozánětlivou reakci, ale zároveň může bránit ústupu zánětu, což negativně ovlivňuje hojení. Inhibice zánětu může také narušit nábor makrofágů na místo poranění, což má za následek pomalejší úklid poškozených vláken, zvýšené ukládání tuku, menší velikost svalových vláken a zpomalení regenerace.
Chronický zánět
U pacientů s chronickým zánětem je důležité vědět, že NSAID se ukázala jako neúčinná při léčbě difuzního, systémového zánětu. Lepší alternativou jsou steroidy (SAID), například prednison, které dokážou lépe obnovit rovnováhu zánětlivého procesu, zejména při opakovaných mikrotraumatech, jako je přetěžování stejných svalů. Kontrola chronického zánětu je důležitá, protože může urychlovat degradaci svalů a snižovat syntézu kontraktilních bílkovin.
Pozitivní efekt steroidů je však časově omezený – dlouhodobé užívání vede k odbourávání bílkovin a atrofii svalů a snižuje proliferaci a diferenciaci myoblastů.
Léčba zánětu
Analgetika a další modality jsou pro akutní poranění svalů vhodnější než NSAID. U chronických stavů NSAID pomáhají od bolesti, ale nesnižují zánět. Steroidy se používají u chronického lokálního zánětu, ale dlouhodobé užívání má negativní vliv na svaly, proto je nutná opatrnost.
Led
Lidé jej používají desítky let ke zmírnění zánětu, takže by měl být dobrou volbou – nebo ne? V roce 1978 přišel ortoped Gabe Mirkin, M.D., se známou zkratkou „R.I.C.E." (rest – odpočinek, ice – led, compression – komprese, elevation – elevace), která měla sloužit jako návod, jak řešit zánět. Její jednoduchost a široké přijetí z ní udělaly zlatý standard v lékařské komunitě téměř 40 let. Zdá se však, že se to mění. Sám Dr. Mirkin byl nedávno citován, kde nyní otevřeně odmítá alespoň polovinu konceptu R.I.C.E.
Výzkum ukazuje, že chlazení i prodloužený odpočinek skutečně oddalují zotavení. Led hraje větší roli jako analgetikum než jako prostředek k redukci zánětu. Studie z roku 2013 publikovaná v Journal of Applied Physiology ukázala, že kryoterapie měla nulový nebo jen mírný vliv na prozánětlivé markery ve svalech poškozených cvičením.
Laser
Takže pokud R.I.C.E. už není odpovědí a NSAID jsou při akutních úrazech škodlivé pro proces hojení tkání a při chronickém zánětu neúčinné, jaká je lepší strategie? Podpora aktivního zotavení se stává častější alternativou. Gary Reinl, zkušený atletický trenér a autor knihy *Iced! The Illusionary Treatment Option*, věří, že odpověď spočívá v nové zkratce A.R.I.T.A (Active Recovery Is the Answer – aktivní zotavení je odpověď).
V souladu s tímto konceptem začíná laserová terapie nacházet stále větší uplatnění v moderních tréninkových a rehabilitačních centrech. Laser spouští fotobiomodulaci (PBM) – mechanismus, při kterém fotony vyvolávají fotofyzikální a fotochemické procesy v tkáních, což vede k fyziologickým změnám a terapeutickým účinkům. Tento proces urychluje zánětlivou reakci, a tím i hojení tkání.
Na rozdíl od NSAID, které blokují zánětlivou kaskádu na úrovni COX-2, a ledu, který zpomaluje zánět omezením průtoku krve, laser působí na metabolické úrovni přímo v poškozené tkáni – konkrétně na mitochondrie – a urychluje tak proces hojení.
Dvě nedávné studie porovnávaly led, led v kombinaci s laserem a samostatnou laserovou terapii. Závěr byl, že laser vedl k výrazně vyšším výsledkům při opakovaném testu a k nižšímu oxidačnímu stresu. Bylo také zjištěno, že při použití laseru jako jediného ošetření (bez kombinace s ledem) došlo k nejlepšímu zotavení po cvičení, které vedlo k úplnému návratu do výchozího stavu do 24 hodin.
Změna dlouhodobě zažité praxe není nikdy snadná, ale výzkum naznačuje, že ideální přístup k řešení bolesti a zánětu si vyžádá odklon od tradičních metod. Vyhnutí se ledu a NSAID v raných fázích zánětlivého procesu a zavedení pro-metabolických modalit, jako je laserová terapie, by se mohlo stát novým standardem evidence-based praxe.